益阳市市直参加统筹离休人员医疗保障登记表
编号：
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单位全称 |
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单位性质 |
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经 办 人 |
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邮政编码 |
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单位地址 |
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经办人电话 |
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参保人姓名 |
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参保人身
份证号码 |
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联系电话 |
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身份证复印件粘贴处 |
参保人相片粘贴处
（彩色1寸） |
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参保单位： |
医疗保险经办机构审核意见 |
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签章：
年 月 日 |
签章：
年 月 日 |
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单位法人签字： 经办人签字： 填报日期： 年 月 日
1、此表每年填报一次，一式两份，由医疗经办机构签章以后，参保单位
2、和医疗保险经
办机构各执一份。
3、单位性质：机关、事业单位、社会团体、全民、集体、三资、股份制
4、企业和企业化管理的事业单位。
